腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南
腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南
腰椎间盘突出症的发病率在我国逐年增高，给患者带来巨大痛苦。腰椎间盘突出症的临床诊疗、康复过程对患者预后有重要影响。推动腰椎间盘突出症患者管理的标准化、规范化是当下亟待解决的问题。鉴于此，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组联合相关领域专家，以循证医学证据为基础，结合多学科诊疗模式，共同制订了本指南。本指南从腰椎间盘突出症的定义、分型、诊断、治疗、康复五个维度入手，坚持预防为主、规范诊疗、快速康复的原则，旨在提供规范标准的临床管理方案，提高腰椎间盘突出症患者的治疗效果，达到改善患者预后的目的。
文献检索与指南撰写过程
本指南由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组组织相关领域专家参与制定和讨论。专家组聚焦腰椎间盘突出症管理问题，以腰椎间盘突出（lumbar intervertebral disc protrusion）、腰椎间盘退变（lumbar intervertebral disc degeneration）、腰椎手术（lumbar surgery）、术后康复（postoperative recovery）为关键词，通过对Web of Science、PubMed、EMBASE数据库、中国知网和万方数据库中的文献进行检索和筛选，共得到18 987篇中文文献、13 857篇英文文献。排除动物研究、会议摘要、会议论文及学位论文，优先选择系统性综述、Meta分析、高质量随机对照研究，其次为前瞻性非随机对照研究、回顾性队列研究和病例对照研究。专家组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，最终筛选出1 327篇文献，拟定推荐意见并应用调查问卷统计全国本领域专家意见，组织三轮讨论会后最终定稿。
本指南的循证医学证据等级和推荐强度参照建议、评估、发展和评价的分级系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级；推荐强度分为3级，自1级向3级强度递减［1］。
腰椎间盘突出症诊治与康复管理推荐建议
一、腰椎间盘突出症的定义
腰椎间盘突出指腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘［2, 3］，突出的组织可以是软骨终板、纤维环、髓核，或是它们的任意组合［2］，但并不一定引起临床症状。当突出的腰椎间盘组织导致对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛及功能障碍等临床表现时，称为腰椎间盘突出症［3］。
二、腰椎间盘突出症的诊断标准
诊断须区分腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出利用CT或MRI即可判断，但不足以诊断临床疾病。腰椎间盘突出症为临床诊断名词，指在腰椎间盘退变、损伤的病理学基础上发生椎间盘局限性突出，压迫和（或）刺激神经根、马尾神经而出现腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、下肢放射痛、大小便功能障碍等症状［4］。相关体检包括感觉测试、肌力测试、直腿抬高试验等；影像学检查、神经电生理及神经根阻滞检查能帮助定位责任节段［3, 4, 5］。
推荐意见1：综合患者病史、症状、体征及影像学资料进行判断，当影像学和神经定位相符时，即可对腰椎间盘突出症做出诊断（推荐强度：1级，证据等级：高）。
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三、腰椎间盘突出症的分型
通过腰椎间盘突出症分型系统阐述各型临床及病理学特征，可为后续诊疗提供重要参考。目前腰椎间盘突出症分型方式较多，其中病理学分型常用的有MacNab分型［6］，其将腰椎间盘的突出和疝出作为两种不同的病理学类型［7］；其他还有Spengler分型［8］、美国矫形外科医师学会和国际腰椎研究会分型［9］、Fardon分型［5］和MSU分型［10］等，皆在一定程度上反映病变的进程。此外，腰椎间盘病变和神经及神经通道的关系也是分型考虑的重点［11, 12］。
推荐意见2：腰椎间盘突出症患者可用MacNab分型明确病变的病理学实质，MSU分型评估病变程度和位置。分型应结合考虑腰椎间盘病变和神经及神经通道的关系，有助于诊疗方案的制定（推荐强度：2级，证据等级：中）。
四、腰椎间盘突出症的治疗
（一）非手术治疗
1.非手术治疗适应证：腰椎间盘突出症患者的病情常为进行性加重，非手术治疗一般适用于轻症或疾病早期阶段［13］，如初次起病、症状较轻、病程较短或休息后可自行缓解的患者；也可用于因个体情况不能实行手术治疗的患者。
推荐意见3：对于轻症或因个体情况不能实行手术的患者，可采取非手术治疗并密切观察病情变化（推荐强度：2级，证据等级：中）。
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2.非手术治疗方法与效果：非手术治疗方法有卧床休息、药物治疗、运动疗法和牵引等。卧床休息曾被认为是腰椎间盘突出症的标准治疗方式，但现有系统评价结果表明，与正常活动相比，卧床休息并不有助于缓解疼痛及促进功能恢复［14］；Frost等［15］的一项随机对照研究结果表明，适当活动配合物理治疗对改善腰痛患者功能同样有效。
推荐意见4：腰椎间盘突出症患者在急性期时应卧床休息（推荐强度：1级，证据等级：中）。
非甾体类抗炎药（NSAID）可减轻腰背疼痛，其作用机制是抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素合成。多项随机对照研究结果表明，单纯应用NSAID能部分缓解椎间盘源性疼痛，但效果并不明显［16, 17］。北美脊柱协会临床指南和多项高质量临床对照研究结果表明，短期使用阿片类镇痛药能快速缓解腰背疼痛［18, 19］，代表药物有吗啡、盐酸哌替啶注射液等，但因其成瘾性，临床应谨慎选择使用。随机对照试验结果表明糖皮质激素类药物可有效缓解炎性疼痛［20］，但应警惕长期大量使用该药物可能造成的不良反应。美国医师协会临床实践指南提出，肌肉松弛剂可缓解腰椎间盘突出症急性期或亚急性期腰背部肌肉痉挛性疼痛［21］，代表药物有氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。脱水剂可有效缓解腰椎间盘突出引起的神经根水肿，代表药物有甘露醇、甘油果糖等［22］。抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛患者可起到一定的治疗效果，但效果并不稳定［23, 24］。神经营养类药物有神经保护和激活下行疼痛抑制通路等作用，有利于缓解因神经根或脊髓受到压迫而引起的下肢麻木无力症状，代表药物有甲钴胺、神经妥乐平等，中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组组织制定的《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》肯定了神经妥乐平在腰椎间盘突出症镇痛中的作用［25］。
推荐意见5：NSAID可缓解患者腰腿疼痛症状，但不建议长期使用，用药时应当高度警惕溃疡和出血的发生，并定期评估患者对此类药物的耐受剂量（推荐强度：2级，证据等级：高）。
推荐意见6：不建议长期使用阿片类镇痛药，若临床需要，应注意药物长期使用后产生的药物依赖性（推荐强度：2级，证据等级：高）。
推荐意见7：若无明显禁忌，可短期使用糖皮质激素缓解炎性疼痛，但不推荐长期大量使用该药物，警惕其可能造成的不良反应（推荐强度：1级，证据等级：高）。
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推荐意见8：肌肉松弛剂可有效缓解腰背肌痉挛及张力，适用于腰椎间盘突出引起的腰背肌痉挛性疼痛（推荐强度：2级，证据等级：中）。
推荐意见9：推荐急性腰椎间盘突出症患者使用脱水剂，以缓解神经根水肿，提高其对牵拉刺激的耐受力，但应密切观察患者血压和电解质平衡（推荐强度：1级，证据等级：中）。
推荐意见10：不推荐腰椎间盘突出症患者常规使用抗抑郁药物（推荐强度：3级，证据等级：中）。
推荐意见11：推荐使用神经营养类药物治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等引起的腰痛（推荐强度：1级，证据等级：高）。
运动疗法可预防腰椎间盘突出症初次起病及复发，随机对照研究结果表明，经常运动的患者疼痛持续时间缩短且复发更少［26］；一项系统评价研究结果表明，早期运动治疗能更好地预防复发［27］。
推荐意见12：建议腰椎间盘突出症患者在专业康复医师的指导下，进行早期、个体化、有针对性的运动治疗，防止病情进一步恶化（推荐强度：1级，证据等级：高）。
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牵引是临床治疗腰椎间盘突出症的传统手段，牵引方式包括持续牵引和间歇牵引。将牵引纳入治疗方案能够短期内缓解坐骨神经症状，但对腰背痛症状改善不明显［28, 29］。
推荐意见13：推荐腰椎间盘突出症患者在专业康复医学人员的指导下进行牵引治疗，但应避免牵引重量过大、时间过长（推荐强度：2级，证据等级：高）。
按摩、热敷、冲击波、干扰电疗法等物理治疗对缓解腰椎间盘突出症状均有一定效果，如体外冲击波疗法在治疗腰椎间盘突出症方面优势明显，能有效缩短疗程、提高生活质量，物理治疗有助于减轻肌肉痉挛，改善局部血液循环，可短期内缓解中等以下程度疼痛［30, 31］。
推荐意见14：可使用物理疗法治疗腰椎间盘突出症，但疗效的个体差异较大（推荐强度：2级，证据等级：中）。
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（二）手术治疗
1.手术治疗的适应证：患者的病情程度和意愿是决定手术治疗的重要因素。对于腰椎间盘突出症病史超过6周，经保守治疗无效的患者；腰椎间盘突出症出现神经根麻痹或马尾神经压迫，表现为神经支配区域的浅感觉减退、关键肌肌力下降、尿便功能障碍的患者，应进行手术治疗［32］。
推荐意见15：病史长且经保守治疗无效的患者应选择手术治疗；出现神经压迫症状的患者应尽早手术解除神经压迫（推荐强度：2级，证据等级：中）。
2.麻醉方式的选择：为了提高治疗依从性和手术的安全性，应选择合适的麻醉方式。全身麻醉适用于俯卧位手术，术前应评估心肺功能、肝肾功能、凝血功能，并行动脉血气分析、血红蛋白、血清肌酐、电解质检测以及血型交叉匹配等［26］。对于麻醉时间较长的手术，需注意俯卧位并发症，包括反流、肺部误吸、恶心、呕吐、肺不张等；对于高危患者，应尽量缩短麻醉时间［33］。
硬膜外麻醉适用于侧卧位及无法耐受全身麻醉的患者。前瞻性随机对照研究结果显示，硬膜外麻醉与局部麻醉相比，镇痛效果较好，不良反应发生率较低［34］；硬膜外麻醉更适用于腰椎间盘手术，术后不良反应更少［35, 36］；针对一般情况良好的患者，行单纯腰椎减压手术时硬膜外麻醉优于全身麻醉［36］。
局部麻醉适用于椎间孔镜手术，安全性高，费用较低，术后无需长期卧床，恢复较快，但由于神经根解剖差异，术中患者可能出现明显的神经刺激症状，疼痛、血压升高、腹压升高和切口出血等可导致患者肌肉紧张，影响手术视野［35，37］。
推荐建议16：全身麻醉适用于无全身麻醉禁忌证的各类腰椎间盘突出症患者。一般情况良好的单纯腰椎减压手术患者也可选用硬膜外麻醉，麻醉前需对已存在的运动和感觉神经功能缺陷进行仔细辨别和记录，以更好地选择神经肌肉阻滞药物并对药效进行评价（推荐强度：2级，证据等级：高）。
3.手术方法和效果：根据腰椎间盘突出症的个体差异选择合适的手术方式十分重要，手术方式可分为非融合技术和融合技术。非融合技术包括传统开放性椎间盘摘除术、微创椎间盘摘除术以及腰椎人工椎间盘置换术；融合技术包括传统开放融合技术及微创融合技术。多项系统评价结果表明，对于单纯腰椎间盘突出、无腰椎不稳，且经保守治疗后无效的患者，行开放性手术摘除椎间盘可有效缓解症状［38, 39, 40］。
推荐建议17：对于单纯腰椎间盘突出患者，可行椎间盘摘除术（推荐强度：2级，证据等级：高）。
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微创手术经过多年发展，适用范围广，创伤小，恢复快［41, 42, 43, 44, 45, 46］。目前广泛使用的方式有显微镜下腰椎间盘切除术、经皮内镜腰椎间盘切除术、单侧双通道脊柱内镜技术、微创通道腰椎间盘切除术等［47］，上述技术巧妙地结合了传统开放手术和显微内镜手术的优点，为治疗脊柱疾病提供了新的思路。单纯的腰椎间盘突出推荐使用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术；腰椎间盘突出伴中央椎管狭窄推荐使用单侧双通道脊柱内镜技术。对于腰椎间盘突出症伴有神经根出口狭窄的患者，使用微创通道下腰椎间盘切除术可获得更好的术野。对于腰椎间盘突出症二次手术伴神经粘连的患者，显微镜下腰椎间盘切除术具有更大的优势。
推荐建议18：医师应依据技术掌握的熟练程度及患者病情，选择合适的微创手术方式（推荐强度：1级，证据等级：高）。
传统开放融合技术包括后路减压椎间植骨融合术、经椎间孔椎体间融合术、前路腰椎椎体间融合术等。多项研究结果表明，对多节段腰椎间盘突出或伴腰椎不稳、脊柱畸形的患者行传统开放融合术安全有效［39, 40］。但腰椎退变性疾病患者行腰椎融合术治疗后会对邻近节段产生不良影响，导致邻近节段退变和病变［48］；过度破坏脊柱正常结构、切除椎板过多等，会导致腰椎手术失败综合征，使腰椎的再手术率增高并最终影响手术效果［49, 50, 51, 52］。
推荐建议19：腰椎后路切除突出椎间盘组织并进行椎间融合，要求术中尽量减少对脊柱结构的破坏，保持脊柱稳定性。（推荐强度：2级，证据等级：高）。
微创融合技术包括微创经椎间孔椎间融合术［53］、斜外侧椎间融合术［54］、全内镜下腰椎微创减压椎间融合术［55］和经皮内镜后外侧椎间融合术等。通道下经不同入路的多种椎间融合术已经广泛应用于临床，可最大程度地维持腰椎稳定性并避免肌肉和神经损伤［56］，同时辅以经皮椎弓根钉内固定术，可达到坚强内固定。
推荐建议20：对于腰椎间盘突出症术后复发或伴有腰椎失稳的患者，建议使用微创融合技术（推荐强度：1级，证据等级：高）。
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五、腰椎间盘突出症患者的康复管理
（一）日常康复训练
日常康复训练应贯穿腰椎间盘突出症的治疗周期，包括生活习惯规范、心理疗法、腰部保护措施、功能锻炼、身心训练。（1）生活习惯规范：适当锻炼、控制体重、增强自我保护意识、避免腰部不良姿势等有利于腰背部疼痛康复。随机对照研究结果表明，维持正确的生活习惯，可避免加重神经根的刺激［15］。（2）心理疗法：腰椎间盘突出症患者术后通常有轻度的焦虑及抑郁情绪，系统性回顾研究结果表明认知行为疗法可在短期内改善腰痛［33，57］。（3）腰部保护措施：腰部护具和中等硬度床垫是常规的腰部保护措施。护具可通过限制脊柱活动缓解疼痛，一项临床对照研究结果表明，亚急性腰痛患者佩戴弹性腰围30 d及90 d后，对镇痛药物的需求减少，功能状态也得到一定改善［58］；但同时会给患者带来心理负担，以及因腰背活动受限而引起的肌肉萎缩［59］。中等硬度床垫可改善腰部功能［60］。（4）功能锻炼：腰椎间盘突出症患者行核心肌群训练可缓解腰部疼痛，并改善功能［61］。在治疗方案中适当加入方向特异性训练，可快速缓解疼痛并减少镇痛药物的应用；如使用麦肯基疗法进行方向特异性训练，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉［62］，可在短期缓解疼痛［63］。（5）身心训练：常见的身心训练方法有腰椎家庭适能锻炼等。采用特殊体位、呼吸技术以及精神集中等综合性训练，舒缓全身肌肉及提高人体躯干控制能力，利于核心肌群稳定［64, 65, 66］。
推荐建议21：腰椎间盘突出症患者在可耐受范围内维持日常活动，但使脊柱负荷增加的活动、反复弯腰和旋转动作应尽量避免（推荐强度：1级，证据等级：中）。
推荐建议22：应根据个体差异，针对性进行心理辅导，促使患者心理状况改善，有助于疼痛缓解（推荐强度：1级，证据等级：中）。
推荐建议23：仅建议患者在长时间高强度工作或进行会加重脊柱负荷的工作时佩戴腰部护具，并注意定时放松；可以使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫辅助维持正确的坐姿；建议腰椎间盘突出症患者使用中等硬度床垫（推荐强度：1级，证据等级：中）。
推荐建议24：腰椎间盘突出症患者可在专业的康复医师指导下进行核心肌群训练，以期加强腰椎稳定性（推荐强度：1级，证据等级：中）。
推荐建议25：腰椎间盘突出症患者可根据个体情况进行腰椎家庭适能锻炼等身心训练（推荐强度：2级，证据等级：低）。
（二）围手术期康复
术前应通过宣教使患者熟知手术过程及预后，缓解患者焦虑恐惧的情绪，使其保持良好的心态配合治疗。术前指导患者床上排便方法、轴线翻身的要领、腰背肌功能锻炼的技巧，以利于患者的早期康复。术中应维持患者机体产热和散热的动态平衡，减少手术并发症，有助于患者早日恢复。同时，限制静脉补液降低导尿给患者带来的不适和并发症，有利于患者早期下床活动。随机对照研究结果表明，术后早期下床活动、规律呼吸功能训练及多饮水可预防压疮、深静脉血栓形成、肺部感染和尿路感染等并发症的发生［67］。
推荐建议26：术前对患者进行宣教；术后进行阶梯性康复训练，可早期进行呼吸训练、肢体肌力训练，并进行专业的康复评价（推荐强度：2级，证据等级：中）。
六、总结与说明
本指南旨在为腰椎间盘突出症管理提供标准化、规范化的指导建议，其中的建议是通过查阅现有文献并经多次专家讨论会和调查问卷调查，汇总专家意见，依据循证医学原则形成的最终推荐意见。但是，随着对腰椎间盘突出症的深入研究，以及更多高质量临床研究证据出现，目前指南的观点可能会随之更新。本指南并非腰椎间盘突出症管理的必备标准，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。在实际临床工作中，患者病情存在个体差异，临床情况复杂多变，应根据具体情况应用本指南。
引用: 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组. 腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南 [J] . 中华外科杂志, 2022, 60(5) : 401-408.
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